Leistungen
Augenlasern und die PKV: Was das BGH-Urteil von 2017 änderte
Ein Grundsatzurteil des Bundesgerichtshofs veränderte die Ausgangslage für Privatversicherte mit Fehlsichtigkeit spürbar.
Kategorie: Leistungen
Lange Zeit lehnten viele Versicherer die Erstattung von Augenlaser-Operationen mit einem einfachen Argument ab: Es gebe ja Brillen und Kontaktlinsen, eine Operation sei deshalb nicht notwendig. 2017 hat der Bundesgerichtshof dieser Argumentation einen entscheidenden Riegel vorgeschoben.
Das BGH-Urteil vom 29. März 2017
Mit Urteil vom 29.03.2017 (Az. IV ZR 533/15) entschied der Bundesgerichtshof, dass eine Fehlsichtigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen eine Krankheit darstellen kann und die Kosten einer Laser-Operation deshalb grundsätzlich erstattungsfähig sind. Der Kläger hatte beidseitig eine Fehlsichtigkeit von -3,0 und -2,75 Dioptrien mit Hornhautverkrümmung und ließ sich 2013 lasern.
Warum der Verweis auf die Brille nicht mehr reicht
Der Kern des Urteils: Steht ein Heilmittel wie eine Laser-Operation zur Verfügung, kann der Versicherer die Kostenübernahme nicht mehr allein damit ablehnen, dass Brille oder Kontaktlinsen als Hilfsmittel verfügbar wären. Maßgeblich ist stattdessen das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, für den normales Sehen unter anderem beschwerdefreies Lesen und sicheres Teilnehmen am Straßenverkehr einschließt.
Was das für die Praxis bedeutet
Ein bekannter Fall vor dem Amtsgericht Schwabach sah bereits eine Fehlsichtigkeit von -0,5 und -0,75 Dioptrien als Krankheit an und verpflichtete den Versicherer zur Kostenübernahme – ein Hinweis darauf, dass es keinen bundesweit einheitlichen Schwellenwert gibt, ab dem eine Erstattung greift. Vor der Operation empfiehlt sich deshalb, den Kostenvoranschlag zusammen mit einem Antrag auf Kostenübernahme und einem ärztlichen Gutachten beim Versicherer einzureichen, statt erst nach der Behandlung um Erstattung zu bitten.
Häufige Fragen
Kann der Versicherer die Erstattung ablehnen, weil ich ja eine Brille tragen könnte?
Nach dem BGH-Urteil von 2017 nicht ohne Weiteres mehr. Steht ein Heilmittel wie eine Laser-OP zur Verfügung, reicht der bloße Verweis auf eine Sehhilfe als Ablehnungsgrund nicht mehr aus.
Ab welchen Dioptrienwerten übernimmt die PKV die Kosten?
Es gibt keinen bundesweit einheitlichen Schwellenwert. Gerichte haben in Einzelfällen bereits sehr geringe Werte als Krankheit anerkannt; entscheidend ist die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall.
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Rechtsgrundlagen und Quellen
BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az. IV ZR 533/15. Die konkrete Erstattungsfähigkeit im Einzelfall richtet sich zusätzlich nach § 192 Abs. 1 VVG (medizinisch notwendige Heilbehandlung) sowie den individuellen Versicherungsbedingungen des jeweiligen Tarifs.
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