PKV-Lexikon

Alterungsrückstellung

Die Alterungsrückstellung ist eine Kapitalreserve, die PKV-Versicherer aus einem Teil jedes Beitrags aufbauen. Sie existiert, damit der Beitrag im Alter nicht unbezahlbar wird, obwohl die Behandlungskosten mit zunehmendem Alter steigen – ein junger Versicherter zahlt also von Anfang an etwas mehr, als seine aktuellen Kosten verursachen, und spart damit für später vor. In der Praxis wird oft übersehen, dass bei einem Versichererwechsel ein Großteil dieser Rückstellung verloren geht; nur der gesetzlich vorgeschriebene Übertragungswert wandert in den neuen Vertrag mit.

Rechtsgrundlage: § 12 Abs. 1 VAG, § 204 VVG

Anwartschaftsversicherung

Eine Anwartschaftsversicherung hält einen ruhenden PKV-Vertrag samt bisherigem Gesundheitszustand und aufgebauter Alterungsrückstellung fest, ohne dass laufende Leistungen in Anspruch genommen werden. Sie existiert für Phasen ohne Beitragsfähigkeit, etwa bei einem Auslandsaufenthalt oder einem vorübergehenden Wechsel in die GKV, damit später kein neuer Vertrag mit erneuter Gesundheitsprüfung nötig wird. In der Praxis wird sie leicht vergessen abzuschließen – wer sie versäumt, muss bei Rückkehr einen neuen Vertrag zum dann aktuellen Gesundheitszustand und Eintrittsalter abschließen.

Basistarif

Der Basistarif ist ein gesetzlich vorgeschriebener PKV-Tarif mit Leistungen auf GKV-Niveau, dessen Beitrag auf den GKV-Höchstbeitrag gedeckelt ist. Jeder PKV-Versicherer muss ihn anbieten und nach dem Kontrahierungszwang grundsätzlich jeden aufnehmen, damit auch Menschen mit Vorerkrankungen oder in finanziellen Schwierigkeiten Zugang zu Krankenversicherungsschutz haben. In der Praxis wird oft übersehen, dass die Leistungen bewusst auf GKV-Niveau begrenzt sind: Wer aus einem umfassenderen Tarif in den Basistarif wechselt, gewinnt zwar einen niedrigeren Beitrag, verliert aber die eigentlichen PKV-Vorteile.

Rechtsgrundlage: § 152 VAG

Beihilfe

Die Beihilfe ist ein Zuschuss des Dienstherrn zu Krankheitskosten von Beamtinnen und Beamten, üblicherweise zwischen 50 und 70 Prozent, abhängig von Bundesland und Familienstand. Sie existiert, weil Beamte keinen Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung erhalten wie Angestellte; die Beihilfe übernimmt wirtschaftlich diese Rolle, eine ergänzende beihilfekonforme PKV deckt den verbleibenden Anteil. In der Praxis unterscheiden sich Beihilfesätze und -bedingungen je nach Bund und Land erheblich – eine nicht exakt darauf abgestimmte PKV lässt Deckungslücken, die oft erst im Leistungsfall auffallen. Mehr dazu im Ratgeber PKV für Beamte.

Rechtsgrundlage: § 80 BBG, Beihilfeverordnungen der Länder

Beitragsanpassung

Die Beitragsanpassung ist eine gesetzlich geregelte Erhöhung des PKV-Beitrags, wenn Leistungsausgaben oder Sterbewahrscheinlichkeiten dauerhaft von der ursprünglichen Kalkulation abweichen. Sie existiert, weil die PKV kapitalgedeckt statt umlagefinanziert arbeitet und die Beitragsstabilität langfristig nur gesichert werden kann, wenn tatsächliche Kostenentwicklungen periodisch nachvollzogen werden. In der Praxis wirkt ein Beitragssprung oft plötzlich, obwohl er meist mehrere Jahre unterdrückter Kostenentwicklung nachholt – wer beim Vertragsabschluss nur auf den Einstiegsbeitrag schaut, unterschätzt die spätere Entwicklung. Mehr dazu im Ratgeber Warum steigen PKV-Beiträge im Alter?

Rechtsgrundlage: § 155 VAG, § 203 Abs. 2 VVG

Beitragsbemessungsgrenze

Die Beitragsbemessungsgrenze ist die Einkommensgrenze, bis zu der GKV-Beiträge berechnet werden; für 2026 liegt sie bei 69.750 € im Jahr beziehungsweise 5.812,50 € im Monat. Sie existiert, um die Beitragslast von Besserverdienenden in der umlagefinanzierten gesetzlichen Krankenversicherung nach oben zu begrenzen. In der Praxis wird sie häufig mit der Versicherungspflichtgrenze verwechselt, die deutlich höher liegt und über den Zugang zur PKV entscheidet, nicht nur über die Beitragshöhe in der GKV.

Rechtsgrundlage: § 223 SGB V

Beitragsentlastungstarif

Ein Beitragsentlastungstarif ist ein Zusatzbaustein, über den freiwillige zusätzliche Einzahlungen künftige Beiträge, etwa ab Renteneintritt, gezielt reduzieren. Er existiert, um den bekannten Beitragsanstieg im Alter ergänzend zu den regulären Alterungsrückstellungen abzufedern. In der Praxis sind die Einzahlungen langfristig gebunden: Wer den Vertrag vorzeitig kündigt oder den Versicherer wechselt, kann das eingezahlte Kapital ganz oder teilweise verlieren.

Bereicherungsverbot

Das Bereicherungsverbot besagt, dass eine Versicherungsleistung den tatsächlich entstandenen Schaden beziehungsweise die tatsächlichen Kosten nicht übersteigen darf. Es existiert, damit eine Mehrfachversicherung nicht zur Einnahmequelle wird, sondern beim reinen Risikoausgleich bleibt. In der Praxis wird bei paralleler Absicherung über mehrere Verträge, etwa Krankentagegeld bei zwei Versicherern gleichzeitig, oft übersehen, dass die Summe der Leistungen trotzdem begrenzt bleibt.

Rechtsgrundlage: § 200 VVG

Freie Arztwahl

Freie Arztwahl bedeutet, dass PKV-Versicherte jeden approbierten Arzt und jede approbierte Ärztin frei wählen können, einschließlich Privatpraxen und Chefärzten. Sie existiert, weil PKV-Versicherte anders als GKV-Versicherte nicht an Kassenzulassungen gebunden sind. In der Praxis wird sie oft mit unbegrenzter Erstattung verwechselt: Wie viel eine Behandlung tatsächlich erstattet wird, bestimmt der vereinbarte Tarif, etwa über Grenzen beim GOÄ-Steigerungssatz.

GOÄ-Steigerungssatz

Der GOÄ-Steigerungssatz ist der Faktor, mit dem Ärztinnen und Ärzte den Basissatz der Gebührenordnung für Ärzte je nach Behandlungsaufwand multiplizieren dürfen, im Regelfall bis zum 3,5-fachen Satz. Er existiert, um unterschiedlich aufwendige Behandlungsfälle abzubilden, statt jede Leistung pauschal gleich zu vergüten. In der Praxis erstatten manche Tarife nur bis zu einem bestimmten Steigerungssatz, etwa dem 2,3-fachen; liegt die tatsächliche Rechnung darüber, etwa bei einer Chefarztbehandlung, bleibt eine Differenz beim Patienten hängen. Mehr dazu im Ratgeber Chefarztbehandlung und Wahlleistungen.

Rechtsgrundlage: GOÄ § 5 Abs. 2

Hinweis- und Informationssystem (HIS)

Das Hinweis- und Informationssystem ist ein Datenaustausch der Versicherungswirtschaft über auffällige Sachverhalte, etwa formell abgelehnte Anträge. Es existiert, um Versicherungsbetrug und mehrfach parallele Falschangaben zu erschweren. In der Praxis führt ein formeller Antrag, der abgelehnt wird, mitunter zu einem HIS-Eintrag, den spätere Versicherer teilweise nachvollziehen können – deshalb ist eine anonyme Risikovoranfrage vor dem formellen Antrag oft der klügere erste Schritt. Mehr dazu im Ratgeber PKV mit Vorerkrankungen.

Jahresarbeitsentgeltgrenze

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze ist die Einkommensgrenze, ab der sich Angestellte von der GKV-Versicherungspflicht befreien können; für 2026 liegt sie bei 77.400 € im Jahr beziehungsweise 6.450 € im Monat. Unterhalb dieser Grenze bleiben Angestellte in der GKV pflichtversichert, sie existiert also als Schwelle zwischen Pflicht- und Wahlfreiheit bei der Krankenversicherung. In der Praxis wird sie oft mit der Beitragsbemessungsgrenze verwechselt, und meist zählt das laufende Jahreseinkommen statt eines einmaligen Bonus – beides führt regelmäßig zu falschen Erwartungen beim möglichen Wechselzeitpunkt. Mehr dazu im Ratgeber PKV für Angestellte und in den aktuellen News zur Grenze 2027.

Rechtsgrundlage: § 6 Abs. 6 und 7 SGB V

Karenzzeit

Die Karenzzeit ist der Zeitraum zu Vertragsbeginn, in dem eine vereinbarte Leistung noch nicht in Anspruch genommen werden kann, häufig beim Krankentagegeld. Sie existiert, weil Versicherer vermeiden wollen, dass ein Vertrag erst kurz vor einer bereits absehbaren Arbeitsunfähigkeit abgeschlossen wird. In der Praxis wird sie oft mit der allgemeinen Wartezeit verwechselt: Wer innerhalb der Karenzzeit arbeitsunfähig wird, erhält in dieser Phase keine Zahlung, obwohl der Vertrag bereits läuft.

Kontrahierungszwang

Der Kontrahierungszwang ist die gesetzliche Pflicht eines Versicherers, bestimmte Personen unabhängig vom Gesundheitszustand aufzunehmen, insbesondere im Basistarif. Er existiert, um den Zugang zu Krankenversicherungsschutz auch für Menschen zu sichern, die eine reguläre Risikoprüfung nicht bestehen würden. In der Praxis wird oft übersehen, dass der Kontrahierungszwang nur für bestimmte Tarife gilt, nicht für die regulären, leistungsstärkeren PKV-Tarife – ein häufiges Missverständnis bei Menschen mit Vorerkrankungen.

Rechtsgrundlage: § 193 Abs. 5 VVG

Krankentagegeld

Krankentagegeld ist eine vereinbarte Tagessatz-Leistung bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit. Es existiert vor allem für Selbstständige, die anders als Angestellte keine gesetzliche Lohnfortzahlung haben, und ersetzt das entgangene Einkommen. In der Praxis wird die Höhe oft zu niedrig angesetzt oder nicht regelmäßig an ein gestiegenes Einkommen angepasst – im Ernstfall reicht das vereinbarte Tagegeld dann nicht aus, um den tatsächlichen Einkommensausfall zu decken. Mehr dazu im Ratgeber Krankentagegeld richtig kalkulieren.

Rechtsgrundlage: § 192 Abs. 5 VVG

Leistungsausschluss

Ein Leistungsausschluss ist eine Vertragsklausel, die Behandlungen im Zusammenhang mit einer bestimmten Vorerkrankung ausdrücklich von der Erstattung ausnimmt. Er existiert, weil er es Versicherern erlaubt, Menschen mit Vorerkrankungen aufzunehmen, statt sie komplett abzulehnen. In der Praxis werden Ausschlüsse mitunter sehr weit formuliert und erst im Leistungsfall genau geprüft – die Formulierung sollte deshalb schon vor Vertragsabschluss genau verstanden werden, nicht erst wenn eine Rechnung abgelehnt wird. Mehr dazu im Ratgeber PKV mit Vorerkrankungen.

Nachversicherungsgarantie

Die Nachversicherungsgarantie ist die Zusage, ein neugeborenes Kind ohne erneute Gesundheitsprüfung in den bestehenden Familientarif aufzunehmen. Sie existiert, um Eltern vor dem Risiko zu schützen, dass ein Kind wegen einer bei Geburt festgestellten Erkrankung gar nicht oder nur mit Zuschlag versichert werden kann. In der Praxis ist die Anmeldefrist meist eng, oft zwei Monate nach der Geburt, und wird in dieser ohnehin turbulenten Phase leicht übersehen – wird sie verpasst, entfällt der Anspruch auf beitragsfreie Aufnahme ohne Risikoprüfung. Mehr dazu im Ratgeber PKV bei Schwangerschaft und Geburt.

Rechtsgrundlage: § 198 VVG

Notlagentarif

Der Notlagentarif ist ein reduzierter Pflichttarif für PKV-Versicherte mit erheblichem Beitragsrückstand, mit stark eingeschränkten Leistungen, im Wesentlichen Akut- und Schmerzbehandlung. Er existiert, um Betroffene trotz Zahlungsschwierigkeiten grundversorgt zu halten, statt sie ganz aus dem Versicherungsschutz fallen zu lassen. In der Praxis wird er mitunter als dauerhafte Lösung missverstanden; da fast alle regulären Leistungen entfallen, ist der Rückweg in einen normalen Tarif nach Begleichung der Rückstände dringend anzustreben.

Rechtsgrundlage: § 153 VAG

Obliegenheitsverletzung

Eine Obliegenheitsverletzung ist ein Verstoß gegen vertragliche Mitwirkungspflichten, insbesondere unvollständige oder falsche Angaben im Gesundheitsfragebogen. Sie ist relevant, weil Versicherer den Beitrag auf Basis dieser Angaben kalkulieren; unvollständige Angaben verzerren diese Kalkulation. In der Praxis kann eine arglistig oder grob fahrlässig unvollständig beantwortete Gesundheitsfrage Jahre später, im Leistungsfall, zur rückwirkenden Anfechtung des gesamten Vertrags führen – der kurzfristige Vorteil einer verschwiegenen Diagnose steht in keinem Verhältnis zu diesem Risiko. Mehr dazu im Ratgeber PKV mit Vorerkrankungen.

Rechtsgrundlage: §§ 19 bis 22 VVG

Öffnungsaktion

Eine Öffnungsaktion ist eine zeitlich begrenzte Aktion eines Versicherers, Wechselwillige mit erleichterter oder ganz ohne Gesundheitsprüfung aufzunehmen. Sie existiert vor allem als Marketinginstrument, mit dem Versicherer Marktanteile gegenüber Mitbewerbern gewinnen wollen. In der Praxis sind die Bedingungen, etwa Alter, Herkunftstarif oder Fristen, oft eng gefasst – wer sich allein auf eine angekündigte Öffnungsaktion verlässt, statt die individuelle Situation parallel prüfen zu lassen, verpasst mitunter das Zeitfenster. Mehr dazu im Ratgeber Anbieterwechsel in der PKV.

Risikovoranfrage

Eine Risikovoranfrage ist eine unverbindliche, anonyme Einschätzung eines oder mehrerer Versicherer zur Gesundheitsprüfung, bevor ein formeller Antrag gestellt wird. Sie existiert, um einen möglichen HIS-Eintrag durch eine förmliche Ablehnung zu vermeiden und mehrere Einschätzungen gleichzeitig vergleichen zu können. In der Praxis wird sie oft übersprungen, weil sie einen zusätzlichen Schritt bedeutet – gerade bei nicht ganz einfacher Vorgeschichte ist sie aber der naheliegendere erste Schritt als der formelle Antrag. Mehr dazu im Ratgeber PKV mit Vorerkrankungen.

Risikozuschlag

Ein Risikozuschlag ist ein prozentualer Aufschlag auf den PKV-Beitrag, der ein durch Vorerkrankungen statistisch erhöhtes Risiko ausgleicht. Er existiert, weil er Versicherern erlaubt, Menschen mit erhöhtem Risiko aufzunehmen, statt sie abzulehnen. In der Praxis bewertet nicht jeder Versicherer dieselbe Diagnose gleich; ein Vergleich mehrerer Anbieter über eine Risikovoranfrage kann bei identischer Diagnose zu spürbar unterschiedlichen Zuschlägen führen. Mehr dazu im Ratgeber PKV mit Vorerkrankungen.

Selbstbehalt

Ein Selbstbehalt ist der vereinbarte Betrag, den Versicherte pro Jahr selbst tragen, bevor der Versicherer weitere Kosten übernimmt. Er existiert, weil ein höherer Selbstbehalt den laufenden Beitrag senkt, da kleinere Kosten selbst getragen werden. In der Praxis kann ein zu hoch gewählter Selbstbehalt bei mehreren Behandlungen im selben Jahr die Beitragsersparnis übersteigen – die Wahl sollte zur tatsächlichen finanziellen Reserve passen, nicht nur zum niedrigsten ausgewiesenen Beitrag.

Standardtarif

Der Standardtarif ist ein älterer, seit 2009 für Neuabschlüsse geschlossener PKV-Tarif mit einem auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzten Beitrag. Er war die Vorgängerregelung des heutigen Basistarifs für Menschen, die sonst schwer Zugang zur PKV gefunden hätten. In der Praxis sind Neuabschlüsse nicht mehr möglich; nur wer bereits vor der Reform 2009 im Standardtarif versichert war, ist dort noch – Verwechslungen mit dem heutigen Basistarif sind entsprechend häufig.

Tarifwechsel nach § 204 VVG

Der Tarifwechsel nach § 204 VVG ist der gesetzliche Anspruch, innerhalb desselben Versicherers in einen anderen Tarif zu wechseln, unter Mitnahme der Alterungsrückstellung und ohne neue Gesundheitsprüfung für den bisherigen Leistungsumfang. Er existiert, damit Versicherte nicht allein wegen gestiegenen Alters oder veränderter Gesundheit in einem zu teuren oder falsch zugeschnittenen Tarif gefangen bleiben. In der Praxis kann der Versicherer für echte Mehrleistungen im neuen Tarif trotzdem eine eingeschränkte Gesundheitsprüfung verlangen – wer das übersieht, plant unrealistisch mit einem vollständig lückenlosen Wechsel. Mehr dazu im Ratgeber PKV-Beitrag im Alter senken.

Rechtsgrundlage: § 204 Abs. 1 VVG

Versicherungspflichtgrenze

Die Versicherungspflichtgrenze ist die Einkommensgrenze, oberhalb derer sich Angestellte privat statt gesetzlich krankenversichern dürfen; für 2026 liegt sie bei 77.400 € im Jahr beziehungsweise 6.450 € im Monat. Sie ist inhaltlich identisch mit der Jahresarbeitsentgeltgrenze und entscheidet damit über den grundsätzlichen Zugang zur PKV für Angestellte. In der Praxis wird übersehen, dass bei einem Einkommen, das nur einmalig überschritten und danach wieder unterschritten wird, die Versicherungspflicht in der GKV wieder aufleben kann – besonders bei schwankenden Gehältern ein häufiger Stolperstein. Mehr dazu im Ratgeber PKV für Angestellte und in den aktuellen News zur Grenze 2027.

Rechtsgrundlage: § 6 Abs. 6 SGB V

Wartezeit

Die Wartezeit ist der Zeitraum nach Vertragsbeginn, in dem bestimmte Leistungen noch nicht beansprucht werden können, je nach Leistungsart meist zwischen drei und acht Monaten. Sie existiert, um Versicherer vor Verträgen zu schützen, die erst kurz vor einer bereits geplanten Behandlung abgeschlossen werden. In der Praxis entfällt sie bei Unfällen meist, nicht aber bei planbaren Behandlungen wie Zahnersatz oder Entbindung – wer den Vertragsbeginn nicht rechtzeitig vor einem geplanten Ereignis legt, zahlt die Kosten zunächst selbst. Mehr dazu im Ratgeber Wartezeiten in der PKV.

Rechtsgrundlage: § 197 VVG

Zahnstaffel

Die Zahnstaffel legt zeitlich gestaffelte Erstattungsgrenzen für Zahnersatz in den ersten Versicherungsjahren fest, häufig beginnend bei rund 30 Prozent im ersten Jahr und steigend bis zum vollen vereinbarten Satz. Sie existiert, um das Risiko hoher Zahnersatzkosten kurz nach Vertragsabschluss zu begrenzen, ähnlich einer Wartezeit, aber gestaffelt statt vollständig gesperrt. In der Praxis erlebt, wer kurz nach Vertragsabschluss größeren Zahnersatzbedarf hat, trotz bestehendem Vertrag oft nur eine Teilerstattung – die genaue Staffel sollte deshalb vor Abschluss verglichen werden. Mehr dazu im Ratgeber Zahnzusatzversicherung und Zahnstaffel.